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問診表について：今回の問い合わせでは問診票は必要としていますか？ ※	問診票を使わない 問診票を使う
【問1】今まで服用した薬品で合わないものがありましたか？	はい いいえ
【問2】現在服用している他の薬局・健康食品等があれば、記入してください。	（入力例：ご自由に記入してください）
【問3】今までに大きな病気をしたことがありましたか ？	ある ない
【問4】病気をしたことがある場合には病名を記載してください。	（入力例：痛風等）
【問5】身長はおいくつですか？	センチ （入力例：160 センチ）
【問6】体重はおいくつですか？	キログラム （入力例：60 キログラム）
【問7】飲酒はされますか？	はい いいえ
【問8】飲酒するとお答えした方は何を、回／週どのくらいですか？	（入力例： 日本酒を週7回等)
【問9】喫煙はされますか？	はい いいえ
【問10】喫煙するとお答えした方は1日何本ですか？	本 （入力例：20 本）
備考欄	そのほか特記事項があればご記入ください。